Για επείγοντα περιστατικά καλέστε μας στο: 6981 907181

Καρκίνος των ωοθηκών - Χειρουργική αντιμετώπιση

Τι εξετάσεις χρειάζονται πριν τη χειρουργική επέμβαση;

Η οριστική διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών γίνεται μόνο μετά από χειρουργική επέμβαση και ιστολογική εξέταση του εξαιρεθέντος ιστού. Προ αυτής και εφ’ όσον υπάρχει υποψία καρκίνου των ωοθηκών, θα πρέπει η ασθενής να υποβληθεί σε αξονική τομογραφία (CT) θώρακα-άνω-κάτω κοιλίας με ενδοφλέβιο και από του στόματος σκιαγραφικό. Στις διαθέσιμες επιλογές ανήκουν, επίσης, η  μαγνητική τομογραφία (MRI) και το PET/CT. Με αυτόν τον τρόπο καθορίζεται η έκταση της νόσου (π.χ. μεταστάσεις) και η εξαιρεσιμότητά της. Αν δεν έχουν εξεταστεί νωρίτερα, επιβάλλεται προεγχειρητικά η μέτρηση των καρκινικών δεικτών (CA-125, CEA, CA 19-9, AFP, LDH, hCG, inhibin B). Οι καρκινικοί δείκτες προσανατολίζουν περαιτέρω ως προς την κακοήθη φύση του πυελικού όγκου και την ιστολογική ταυτοποίησή του, ενώ, κυρίως, συνεισφέρουν στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την παρακολούθηση των ασθενών για τυχόν υποτροπή.

Πώς αντιμετωπίζεται χειρουργικά ο καρκίνος των ωοθηκών αρχικών σταδίων;

Όταν η νόσος φαίνεται απεικονιστικά να εντοπίζεται στην πύελο, πραγματοποιείται η χειρουργική της σταδιοποίηση.  Στόχος των επεμβάσεων σταδιοποίησης είναι η αποκάλυψη μικροσκοπικών μεταστάσεων, οι οποίες παρατηρούνται σχεδόν στο 30% των περιστατικών.  Μετά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, η σταδιοποίηση περιλαμβάνει:

  • Τη συλλογή του ελεύθερου περιτοναϊκού υγρού, προκειμένου να διερευνηθεί αν περιέχει καρκινικά κύτταρα (κυτταρολογική εξέταση). Διαφορετικά, ο παραπάνω έλεγχος γίνεται σε έκπλυμα της περιτοναϊκής κοιλότητας.
  • Την αφαίρεση του εξαρτήματος (σάλπιγγας και ωοθήκης) που περιέχει τον όγκο, καταβάλλοντας κάθε δυνατή προσπάθεια να μην ραγεί η κάψα του. Το παρασκεύασμα αυτό στέλνεται για ταχεία βιοψία, κατά την οποία ο Παθολογοανατόμος θα απαντήσει σε μικρό χρονικό διάστημα αν πρόκειται για καρκίνο. Επί αδιαμφισβήτητης κακοήθειας, η χειρουργική επέμβαση συνεχίζεται με βάση τα παρακάτω.
  • Την αφαίρεση της μήτρας μετά του τραχήλου (ολική υστερεκτομή) και του ετερόπλευρου εξαρτήματος (σάλπιγγας και ωοθήκης).
  • Τη συστηματική αφαίρεση των πυελικών (κοινοί-έξω-έσω λαγόνιοι και θυροειδείς λεμφαδένες) και παραορτικών λεμφαδένων (μέχρι το επίπεδο των νεφρικών αγγείων).
  • Την επιπλεκτομή, τουλάχιστον υφοκολικά.
  • Την προσεκτική εξέταση των περιτοναϊκών επιφανειών για τυχόν μεταστατικές εστίες της νόσου. Σε περίπτωση που βρεθούν οζίδια ή συμφύσεις που θα μπορούσαν να αντιπροσωπεύουν μεταστάσεις, επιβάλλεται η εξαίρεσή τους. Διαφορετικά, λαμβάνονται τυχαίες βιοψίες από την πύελο, τις παρακολικές αύλακες και τις περιτοναϊκές επιφάνειες των διαφραγμάτων.
  • Την εκτέλεση σκωληκοειδεκτομής σε βλεννώδη καρκινώματα της ωοθήκης. Σε αυτούς τους όγκους, δεν απαιτείται αφαίρεση πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων.

Σημειώνεται πως οι παραπάνω επεμβάσεις πραγματοποιούνται στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με επιθηλιακό καρκίνο των ωοθηκών αρχικών σταδίων. Αν οι ασθενείς θέλουν να διατηρήσουν το αναπαραγωγικό τους δυναμικό και πληρούν τις αντίστοιχες, αυστηρές προϋποθέσεις ή σε ορισμένους ΜΗ επιθηλιακούς καρκίνους της ωοθήκης (π.χ. κοκκιοκυτταρικοί όγκοι), το χειρουργικό πλάνο διαμορφώνεται ανάλογα.

Τι καθορίζει την επιτυχία των χειρουργικών επεμβάσεων σε καρκίνο των ωοθηκών προχωρημένων σταδίων;

Σε νόσο προχωρημένων σταδίων απαιτείται πιο εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση, η οποία ονομάζεται πρωτογενής κυτταρομείωση. Η επιτυχία της καθορίζεται από το μέγεθος του υπολειμματικού όγκου, δηλαδή τη μέγιστη διάμετρο των εστιών της νόσου που θα μείνουν στην κοιλιά στο τέλος της επέμβασης. Παραδοσιακά, η χειρουργική θεραπεία θεωρείται ικανοποιητική (optimal) όταν αυτή δεν ξεπερνά το 1 cm. Παρ’ όλα αυτά, πολυάριθμες μελέτες έχουν επανειλημμένα δείξει ότι τα καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα εξασφαλίζονται όταν η πρωτογενής κυτταρομείωση οδηγεί σε πλήρη -μακροσκοπικά- εξαίρεση των μεταστατικών εστιών. Σε κάποιες περιπτώσεις, η έκταση της νόσου ή η γενικότερη κατάσταση της ασθενούς (π.χ. πολύ μεγάλη ηλικία, σοβαρά προβλήματα υγείας από άλλα όργανα, κακή θρέψη)  δεν επιτρέπει την επίτευξη των παραπάνω στόχων χωρίς μεγάλο κίνδυνο επιπλοκών. Τότε, προτιμάται η χορήγηση χημειοθεραπείας (νεοεπικουρική χημειοθεραπεία) για να συρρικνωθεί η νόσος και ακολουθεί χειρουργική επέμβαση (ενδιάμεση κυτταρομείωση) σε δεύτερο χρόνο. Οι αποφάσεις αυτές (πρωτογενής κυτταρομείωση ή νεοεπικουρική χημειοθεραπεία) πρέπει να λαμβάνονται από απόλυτα εξειδικευμένους Ιατρούς στη διαχείριση των γυναικολογικών κακοηθειών, αφού επηρεάζουν σημαντικά τη μετέπειτα πορεία της ασθενούς.

Πώς ο Γυναικολόγος Ογκολόγος εκτιμά την εξαιρεσιμότητα της νόσου και, επομένως, την πιθανότητα επιτυχούς πρωτογενούς κυτταρομείωσης;

Η αρχική αξιολόγηση της έκτασης της νόσου και της δυνατότητας να αφαιρεθούν χειρουργικά οι μεταστατικές εστίες γίνεται με τον απεικονιστικό έλεγχο (αξονική ή/και μαγνητική τομογραφία). Αν η νόσος θεωρείται εξ αρχής ανεγχείρητη, η επιβεβαίωση της διάγνωσης προκειμένου να χορηγηθεί η σωστή χημειοθεραπεία γίνεται με παρακέντηση της κοιλίας και λήψη ελεύθερου υγρού (ασκίτης) προς κυτταρολογική εξέταση. Αν δεν υπάρχει μεγάλη ποσότητα ασκίτη, η νόσος διαγιγνώσκεται  με λήψη βιοψίας από Επεμβατικό Ακτινολόγο υπό την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου.

Άλλες φορές, η εξαιρεσιμότητα της νόσου δεν είναι σαφής απεικονιστικά. Τότε, ο Γυναικολόγος Ογκολόγος θα συστήσει διαγνωστική λαπαροσκόπηση, ώστε να αξιολογήσει το μέγεθος και την ακριβή εντόπιση των μεταστατικών εστιών υπό άμεση όραση. Αν η νόσος θεωρηθεί ανεγχείρητη, θα λάβει βιοψίες προς ιστολογική ταυτοποίησή της και θα παραπέμψει την ασθενή για νεοεπικουρική χημειοθεραπεία. Τονίζεται πως οι μικρές τομές που χρησιμοποιούνται για τη λαπαροσκόπηση επιτρέπουν την εξαιρετικά ταχεία ανάρρωση της ασθενούς και την έγκαιρη έναρξη της χημειοθεραπείας. Αν η νόσος θεωρηθεί χειρουργήσιμη, ο Γυναικολόγος Ογκολόγος θα προχωρήσει σε πρωτογενή κυτταρομείωση την ίδια χρονική στιγμή ή μετά από λίγες ημέρες.

Τι μπορεί να περιλαμβάνει η πρωτογενής κυτταρομείωση για την επιτυχή αντιμετώπιση καρκίνου των ωοθηκών προχωρημένων σταδίων;

Για την επιτυχή πρωτογενή κυτταρομείωση είναι απαραίτητη η μέση κάθετη τομή που, συνήθως, εκτείνεται από το στέρνο ως χαμηλά στην πύελο. Στους χειρουργικούς χρόνους περιλαμβάνονται η αναρρόφηση του ασκίτη που ενδεχομένως να συνυπάρχει και η αφαίρεση της μήτρας, των εξαρτημάτων (σαλπίγγων και ωοθηκών) και του διηθημένου επιπλόου. Επιμέρους επεμβάσεις που μπορεί να κριθούν απαραίτητες για την εξαίρεση όλων των μεταστατικών εστιών είναι η εκτομή τμημάτων του παχέος ή/και λεπτού εντέρου, η σκωληκοειδεκτομή, η αφαίρεση του περιτοναίου ακόμη και από το διάφραγμα και η σπληνεκτομή. Πιο σπάνια, μπορεί να απαιτηθούν περιφερική παγκρεατεκτομή, μερική γαστρεκτομή, εκτομή τμημάτων του ήπατος, χολοκυστεκτομή και μερική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης ή επανεμφύτεση του ουρητήρα. Όλοι οι διογκωμένοι ή ύποπτοι για μεταστάσεις λεμφαδένες θα πρέπει να αφαιρεθούν. Από την άλλη πλευρά, πρόσφατα δεδομένα έδειξαν πως η συστηματική πυελική και παραορτική λεμφαδενεκτομή σε ασθενείς με καρκίνο ωοθηκών προχωρημένων σταδίων και, απεικονιστικά ή διεγχειρητικά, φυσιολογικούς λεμφαδένες δεν έχει θέση. Όταν οι παραπάνω επεμβάσεις πραγματοποιούνται από Γυναικολόγους Ογκολόγους με αντίστοιχη εκπαίδευση, η βιβλιογραφία έχει δείξει πως τα ογκολογικά αποτελέσματα είναι καλύτερα. Ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες της κάθε ασθενούς, η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου μπορεί, επιπλέον, να απαιτήσει συνεργασίες με ομάδες Ιατρών άλλων χειρουργικών εξειδικεύσεων.

Τι περιλαμβάνει η ενδιάμεση κυτταρομείωση;

Η ενδιάμεση κυτταρομείωση πρέπει να πραγματοποιείται μετά από 3-4 κύκλους νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας. Σε εξατομικευμένες περιπτώσεις, ίσως να απαιτούνται περισσότεροι κύκλοι πριν τη χειρουργική επέμβαση. Από την άλλη πλευρά, αν  η νόσος εξελίσσεται κατά τη διάρκειά της χημειοθεραπείας, τότε πρακτικά θεωρείται μη χειρουργήσιμη. Βασικοί πυλώνες της ενδιάμεσης κυτταρομειωτικής επέμβασης αποτελούν η αφαίρεση της μήτρας μετά των εξαρτημάτων (σαλπίγγων και ωοθηκών) και του επιπλόου. Όλες οι περιτοναϊκές επιφάνειες πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά και τυχόν αλλοιώσεις ή συμφύσεις που εγείρουν την υποψία μετάστασης να αφαιρεθούν. Η εκτομή των διογκωμένων η ύποπτων λεμφαδένων είναι απαραίτητη. Τονίζεται πως, σε πολλές περιπτώσεις, η χορήγηση νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας δεν συνοδεύεται από πλήρη ανταπόκριση της νόσου. Συνεπώς, η ενδιάμεση κυτταρομείωση μπορεί να περιλαμβάνει και κάποιες από τις εκτομές του γαστρεντερικού συστήματος, του περιτοναίου ή/και της άνω κοιλίας που περιγράφηκαν για την πρωτογενή κυτταρομειωτική επέμβαση. Για αυτούς τους λόγους, η εκτέλεσή τους από εξειδικευμένους Ιατρούς, ως ανωτέρω, είναι  επιβεβλημένη.

Βασίλης Σιούλας
Μαιευτήρας - Χειρουργός Γυναικολόγος

bio medium

Ασκεί την ειδικότητα της Μαιευτικής-Γυναικολογίας, με έμφαση στη γυναικολογική χειρουργική με τη χρήση των πιο σύγχρονων τεχνικών. Με την εμπειρία που αποκόμισε στο Memorial Sloan Kettering Cancer Center της Νέας Υόρκης (ΗΠΑ) και σε στενή επαφή με κορυφαίους ιατρούς αντίστοιχων ειδικοτήτων στα Νοσοκομεία ΜΗΤΕΡΑ και ΥΓΕΙΑ, με τα οποία συνεργάζεται σήμερα, παρέχει στις ασθενείς του ιατρικές υπηρεσίες υψηλής ποιότητας, σύμφωνα με τις τρέχουσες, ευρωπαϊκές και αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες.

Είπαν για εμάς

Τα σχόλια και η μορφή τους είναι αυτούσια και δεν έχουν υποβληθεί σε οποιαδήποτε επεξεργασία.

Δείτε το βίντεο

Οι νεότερες εξελίξεις στο χώρο της Γυναικολογικής Ογκολογίας.

memorial mitera hygeia esgo

Διεύθυνση: Λεωφ. Βασιλίσσης Σοφίας 105-107, Αθήνα, ΤΚ 11521

Τηλέφωνο Ιατρείου: 210 300 68 18

Ώρες λειτουργίας Ιατρείου: Δευτέρα και Τετάρτη: 17:30 – 20:30, Πέμπτη 13:00 – 17:00 (κατόπιν ραντεβού)

 

Για ραντεβού μπορείτε να καλέσετε Δευτέρα έως Παρασκευή 9:00-21:00 ή να το κλείσετε online

Ακολουθήστε μας στα Social

fb wh yt wh li wh