Γενικές πληροφορίες
Ο καρκίνος του ενδομητρίου αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια του γυναικείου γεννητικού συστήματος στις αναπτυγμένες χώρες. Εμφανίζεται στο ενδομήτριο, δηλαδή στον ιστό που καλύπτει την κοιλότητας της μήτρας, κυρίως μετά την εμμηνόπαυση. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων διαγιγνώσκεται σε αρχικό στάδιο, με αποτέλεσμα τα ποσοστά ίασης να είναι πολύ υψηλά.
Ποια είναι τα βασικότερα συμπτώματα του καρκίνου του ενδομητρίου;
Τα συμπτώματα του καρκίνου του ενδομητρίου περιλαμβάνουν:
- Μη φυσιολογική κολπική αιμόρροια. Πριν την εμμηνόπαυση, η αυξημένη ποσότητα αίματος στην περίοδο, η μεγαλύτερη διάρκεια της περιόδου και η κολπική αιμόρροια μεταξύ των περιόδων χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης, ειδικά αν συνυπάρχουν και παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του ενδομητρίου. Μετά την εμμηνόπαυση, κάθε επεισόδιο κολπική αιμόρροιας αποτελεί ένδειξη για άμεσο γυναικολογικό έλεγχο
- Σπανιότερα, οι ασυνήθιστες κολπικές εκκρίσεις, το άλγος ή το αίσθημα πίεσης στην περιοχή της πυέλου, η απώλεια σωματικού βάρους και η παρατεταμένη αδυναμία μπορεί να αποτελούν εκδηλώσεις καρκίνου του ενδομητρίου
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του ενδομητρίου;
Στους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου του ενδομητρίου ανήκουν:
- Η ηλικία >50 ετών
- Η παχυσαρκία
- Η λήψη οιστρογόνων ως θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης, όταν δεν συνοδεύονται από προγεστερόνη
- Η ατοκία
- Η αρτηριακή υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης
- Οι ανωορρηκτικοί κύκλοι (περίοδοι σε αραιά διαστήματα στη διάρκεια του έτους), όπως στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS)
- Η λήψη ταμοξιφαίνης, η οποία χορηγείται σε καρκίνο του μαστού, ειδικά όταν γίνεται από γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας και για πολλά χρόνια
- Το θετικό οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο ενδομητρίου, παχέος εντέρου ή ωοθηκών (σύνδρομο Lynch)
Σημειώνεται πως η ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου σε μια γυναίκα δεν σημαίνει πως θα εμφανίσει οπωσδήποτε καρκίνο του ενδομητρίου. Παρ’ όλα αυτά, θα πρέπει να ενημερώσει σχετικά τον Ιατρό της.
Πώς μπορεί μια γυναίκα να μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου;
Δυστυχώς, δεν υπάρχει τρόπος που να εξασφαλίζει απόλυτη προστασία από τον καρκίνο του ενδομητρίου. Παρ’ όλα αυτά, τα παρακάτω μπορούν να μειώσουν την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου:
- Η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων
- Η διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους και η αυξημένη σωματική δραστηριότητα
- Η λήψη προγεστερόνης μαζί με οιστρογόνα, στα πλαίσια της μετεμμηνοπαυσιακής θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης
Σε περίπτωση κληρονομικής προδιάθεσης (σύνδρομο Lynch), περισσότερες λεπτομέρειες για τους τρόπους προφύλαξης από τη νόσο μπορείτε να δείτε εδώ.
Υπάρχουν προληπτικές εξετάσεις για τον καρκίνο του ενδομητρίου;
Σε ασυμπτωματικές γυναίκες χωρίς ιδιαίτερους παράγοντες κινδύνου δεν υπάρχει καθιερωμένος τρόπος προληπτικού ελέγχου για καρκίνο του ενδομητρίου. Σε αντίθεση με τον καρκίνο του τραχήλου, το PAP test ΔΕΝ μπορεί να διαγνώσει αξιόπιστα προκαρκινικές αλλοιώσεις ή καρκίνο του ενδομητρίου. Συνεπώς, οι γυναίκες πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένες για τα βασικά συμπτώματα της νόσου. Αν διαπιστώσουν κάποιο από αυτά ή είναι υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του ενδομητρίου (π.χ. έχουν κληρονομική προδιάθεση) θα πρέπει άμεσα να απευθύνονται στον Ιατρό τους για περαιτέρω συμβουλευτική και αντιμετώπιση.
Πώς διαγιγνώσκεται ο καρκίνος του ενδομητρίου;
Η αρχική αξιολόγηση μιας ασθενούς με συμπτώματα ύποπτα για καρκίνο του ενδομητρίου (π.χ. μη φυσιολογική κολπική αιμόρροια) περιλαμβάνει το υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων. Ανάλογα με τα ευρήματα και το γενικότερο ιστορικό της, ο Ιατρός μπορεί να συστήσει λήψη βιοψίας από το ενδομήτριο, συνήθως με διαγνωστική απόξεση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, προτείνεται η διενέργεια υστεροσκόπησης πριν τη διαγνωστική απόξεση. Έτσι, υπό άμεση όραση, είναι δυνατόν να αναγνωριστούν πολύ μικρές περιοχές στο εσωτερικό της ενδομητρικής κοιλότητας με ύποπτα χαρακτηριστικά, συμβάλλοντας στη λήψη στοχευμένων βιοψιών από αυτές.
Τι πληροφορίες αναμένεται να μας δώσει η βιοψία του ενδομητρίου;
Σε περίπτωση που υπάρχει καρκίνος του ενδομητρίου, η βιοψία θα μας δώσει πληροφορίες για τον ιστολογικό τύπο και το βαθμό διαφοροποίησης του όγκου (grade). Ο πιο συχνός ιστολογικός τύπος είναι ο ενδομητριοειδής. Σπανιότεροι και πιο επιθετικοί ιστολογικοί τύποι είναι ο ορώδης, ο διαυγοκυτταρικός, ο αδιαφοροποίητος και το καρκινοσάρκωμα. Ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου σχετίζεται με τη βιολογική του συμπεριφορά και διαχωρίζεται σε grade 1, 2 και 3, με το τελευταίο να θεωρείται ως υψηλού κινδύνου.
Τι πρέπει να κάνω αν διαγνωστώ με καρκίνο του ενδομητρίου;
Αν η βιοψία του ενδομητρίου δείξει καρκίνο, το επόμενο βήμα για την ασθενή είναι να επισκεφθεί Γυναικολόγο Ογκολόγο, δηλαδή Γυναικολόγο με επίσημη εξειδίκευση στη διαχείριση των γυναικολογικών καρκίνων. Ο Γυναικολόγος Ογκολόγος έχει όλες τις απαραίτητες γνώσεις και τεχνικές δεξιότητες προκειμένου να αξιολογήσει την ασθενή, να της παρέχει την ενδεικνυόμενη χειρουργική θεραπεία και να συντονίσει τη μετέπειτα αγωγή (αν χρειάζεται) και παρακολούθησή της.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Ο καρκίνος του ενδομητρίου αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Οι πληροφορίες που παίρνουμε από την ιστολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων καθορίζουν το στάδιο της νόσου (δηλ. την έκτασή της) και την ανάγκη για επιπλέον θεραπεία της ασθενούς.
Για τον καλύτερο σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης, χρήσιμος είναι ο απεικονιστικός έλεγχος της ασθενούς προεγχειρητικά, συνήθως με μαγνητική τομογραφία (MRI) κάτω κοιλίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό. Ανάλογα, όμως, με τον ιστολογικό τύπο και το βαθμό διαφοροποίησης (grade) του όγκου στην αρχική βιοψία του ενδομητρίου, μπορεί να απαιτηθούν και επιπλέον εξετάσεις, όπως αξονική τομογραφία (CT) θώρακα,-άνω-κάτω κοιλίας με ενδοφλέβιο και από του στόματος σκιαγραφικό. Η χρήση καρκινικών δεικτών (CA-125) είναι περιορισμένης αξίας στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου.
Τι περιλαμβάνει η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου;
Ο ακρογωνιαίος λίθος της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του ενδομητρίου είναι η αφαίρεση της μήτρας (ολική υστερεκτομή) και των εξαρτημάτων (σαλπίγγων, ωοθηκών).
Ειδικότερα:
- Κατά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ο Γυναικολόγος Ογκολόγος εξετάζει προσεκτικά τις περιτοναϊκές επιφάνειες και τους πυελικούς/παραορτικούς λεμφαδένες για τυχόν μεταστατικές εστίες της νόσου
- Αν υπάρχει ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό, συλλέγεται προκειμένου να διερευνηθεί αν περιέχει καρκινικά κύτταρα (κυτταρολογική εξέταση). Διαφορετικά, ο παραπάνω έλεγχος γίνεται σε έκπλυμα της περιτοναϊκής κοιλότητας. Η παρουσία καρκινικών κυττάρων στο περιτοναϊκό υγρό δεν αλλάζει το στάδιο της νόσου, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επηρεάσει το είδος της θεραπείας μετά το χειρουργείο
- Η αφαίρεση της μήτρας και του τραχήλου (ολική υστερεκτομή) πρέπει να γίνεται ενιαία, προκειμένου να αποφευχθεί η άμεση επαφή του όγκου με την περιτοναϊκή κοιλότητα. Η χειρουργική εξαίρεση των σαλπίγγων και των ωοθηκών είναι κατά κανόνα απαραίτητη. Σε νέες γυναίκες που επιθυμούν να αποφύγουν την πρώιμη εμμηνόπαυση, οι ωοθήκες μπορεί να διατηρηθούν αν η νόσος είναι αρχικού σταδίου και, γενικά, παρουσιάζει ήπια βιολογική συμπεριφορά
Ποιος είναι ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής;
Με δεδομένο ότι ο καρκίνος του ενδομητρίου μπορεί να δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις, η εξαίρεση λεμφαδένων προς ιστολογική εξέταση μπορεί να παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την πρόγνωση της ασθενούς και τον καθορισμό της επικουρικής της θεραπείας. Ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο και το βαθμό διαφοροποίησης (grade) του όγκου, τα απεικονιστικά και διεγχειρητικά ευρήματα, μπορεί να απαιτηθεί η αφαίρεση πυελικών (κοινοί-έξω-έσω λαγόνιοι και θυροειδείς λεμφαδένες) και, ενίοτε, παραορτικών λεμφαδένων (μέχρι το επίπεδο των νεφρικών αγγείων).
Αν υπάρχουν διογκωμένοι λεμφαδένες απεικονιστικά ή διεγχειρητικά, η εκτομή τους είναι απαραίτητη. Τέλος, αν η νόσος φαίνεται να περιορίζεται στη μήτρα και δεν έχει επιθετικά ιστολογικά χαρακτηριστικά, η διερεύνηση των λεμφαδενικών μεταστάσεων με την τεχνική του λεμφαδένα - φρουρού συμβάλλει στη διάγνωση τους, μειώνοντας σημαντικά τις επιπλοκές του πλήρους λεμφαδενικού καθαρισμού (π.χ. λεμφοίδημα, λεμφοκύστεις).
Πότε πρέπει να γίνεται επιπλεκτομή;
Σε ορισμένους ιστολογικούς τύπους (π.χ. ορώδης, διαυγοκυτταρικός, καρκινοσάρκωμα) απαιτείται και η αφαίρεση του επιπλόου, μιας πτυχής του περιτοναίου που συνδέει το στομάχι με το εγκάρσιο τμήμα του κόλου (παχέος εντέρου) και κρέμεται από αυτό. Σε αυτά τα πλαίσια, η επιπλεκτομή είναι συνήθως υφοκολική.
Πώς πραγματοποιείται η χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου;
Η χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου μπορεί να γίνει ανοικτά ή με τις τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (λαπαροσκόπηση, ρομποτική χειρουργική). Η επιλογή των τεχνικών εξαρτάται από το ιστορικό της ασθενούς, τα προεγχειρητικά χαρακτηριστικά της νόσου και την εμπειρία του Γυναικολόγου Ογκολόγου σε αυτές. Είναι, πάντως, ευρύτατα αποδεκτό ότι, όταν η νόσος φαίνεται να περιορίζεται στη μήτρα, η ρομποτική χειρουργική και η λαπαροσκόπηση συνδέονται με μειωμένη πιθανότητα λοίμωξης του τραύματος, αιμορραγίας, θρομβοεμβολικών επεισοδίων και διάρκειας νοσηλείας, συγκριτικά με τα ανοικτά χειρουργεία. Με δεδομένο μάλιστα πως τα ογκολογικά αποτελέσματα παραμένουν ισότιμα, η ρομποτική χειρουργική και η λαπαροσκόπηση θεωρούνται ως οι προτιμητέες επιλογές από τις αντίστοιχες επιστημονικές εταιρίες του εξωτερικού (ESGO, NCCN).
Πώς μπορώ να διερευνήσω την πιθανότητα να έχω κληρονομικό καρκίνο ενδομητρίου στην ιστολογική εξέταση;
Ο έλεγχος για μικροδορυφορική αστάθεια (MSI testing) ή η ανοσοϊστοχημική εξέταση του όγκου για τις πρωτεϊνες MLH1, MSH2, MSH6 και PMS2 αποτελεί απαραίτητο βήμα στη σύγχρονη αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου. Ελλιπής έκφραση αυτών μπορεί να σημαίνει κληρονομική μορφή καρκίνου του ενδομητρίου (σύνδρομο Lynch), οπότε απαιτείται ο αντίστοιχος γονιδιακός έλεγχος της ασθενούς με εξέταση αίματος. Ακόμα κι αν αυτός είναι αρνητικός (μη κληρονομική μορφή καρκίνου του ενδομητρίου), η γνώση της μικροδορυφορικής αστάθειας ή της ελλιπούς έκφρασης των παραπάνω πρωτεϊνών καθιστά, υπό προϋποθέσεις, την ασθενή υποψήφια για ανοσοθεραπεία, αν κάποια στιγμή υποτροπιάσει.
Υπάρχει εναλλακτική θεραπεία αν η ασθενής δεν μπορεί να χειρουργηθεί;
Σε περίπτωση πολύ ηλικιωμένων ασθενών ή γυναικών με σοβαρά προβλήματα υγείας που αυξάνουν πολύ τους κινδύνους της χειρουργικής επέμβασης, η ακτινοθεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.
Επικουρική θεραπεία
Ποιες είναι οι επιπλέον θεραπείες που μπορεί να χρειαστεί η ασθενής;
Ανάλογα με το στάδιο της νόσου, το βαθμό διαφοροποίησης και τον ιστολογικό τύπο του όγκου, ο καρκίνος του ενδομητρίου χαρακτηρίζεται από διαφορετική πιθανότητα υποτροπής (χαμηλή, ενδιάμεση, υψηλή). Τα παραπάνω στοιχεία, σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες (π.χ. λεμφαγγειακά έμβολα, ηλικία της ασθενούς, αποτελέσματα κυτταρολογικής εξέτασης περιτοναϊκού υγρού), καθορίζουν και το είδος της επικουρικής θεραπείας που μπορεί να χρειαστεί η ασθενής μετά τη χειρουργική επέμβαση. Οι αντίστοιχες αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε Ογκολογικό Συμβούλιο, με τη συμμετοχή Γυναικολόγου Ογκολόγου, Παθολόγου Ογκολόγου, Ακτινοθεραπευτή και Παθολογοανατόμου. Στις περιπτώσεις που χρειάζεται επιπλέον αγωγή, οι επιλογές είναι:
- Ενδοκολπική ακτινοθεραπεία (βραχυθεραπεία), που ιδανικά πρέπει να χορηγείται στις 6-8 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση (δεν θα πρέπει το αντίστοιχο χρονικό διάστημα να ξεπερνά τις 12 εβδομάδες)
- Εξωτερική ακτινοθεραπεία με ή χωρίς ενδοκολπική ακτινοθεραπεία
- Χημειοθεραπεία, η οποία συνήθως περιλαμβάνει 6 κύκλους carboplatin/paclitaxel
Ποιες είναι οι βασικές ανεπιθύμητες ενέργειες της ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας;
Η ακτινοθεραπεία μπορεί σε ορισμένες ασθενείς να προκαλέσει διαταραχές της ούρησης (π.χ. συχνουρία, πόνο στην ούρηση), του εντέρου (π.χ. διάρροιες), αίσθημα κόπωσης και μεταβολές στον κόλπο (π.χ. βράχυνση, στένωση, ξηρότητα). Κάποιες από αυτές υποχωρούν με το τέλος της θεραπείας, ενώ άλλα συμπτώματα μπορεί να επιμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Από την άλλη πλευρά, η χημειοθεραπεία ορισμένες φορές συνοδεύεται από αίσθημα κόπωσης, τριχόπτωση, ναυτία, εμέτους, διάρροιες, πτώση του αριθμού των κυττάρων του αίματος ή αίσθημα μουδιάσματος στα χέρια και στα πόδια.
Πώς επηρεάζει η θεραπεία του καρκίνου του ενδομητρίου τη σεξουαλική ζωή της ασθενούς;
Η αφαίρεση των ωοθηκών σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και, κυρίως, η ακτινοθεραπεία μπορεί να οδηγήσουν σε μεταβολές του κόλπου που επηρεάζουν την ποιότητα της σεξουαλικής ζωής. Για την αντιμετώπιση των ανωτέρω, συστήνεται η χρήση κολπικών gel με λιπαντική και ενυδατική δράση, καθώς και κολπικών διαστολέων. Η συμβουλευτική από ειδικούς σεξολόγους είναι, επίσης, πολύ χρήσιμη.
Τι περιλαμβάνει η παρακολούθηση της ασθενούς μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας;
Η παρακολούθηση της ασθενούς μετά τη θεραπεία της στηρίζεται:
- Στην περιοδική κλινική εξέταση, περιλαμβανομένης της γυναικολογικής
- Στους απεικονιστικούς ελέγχους. Στις διαθέσιμες επιλογές ανήκουν η αξονική ή μαγνητική τομογραφία και το PET/CT, οπότε οι σχετικές αποφάσεις λαμβάνονται με βάση την κρίση του Ιατρού και τα ενδεχόμενα συμπτώματα από την ασθενή
- Στους καρκινικούς δείκτες (CA-125) στο αίμα, στις λίγες περιπτώσεις που είναι αυξημένοι κατά τη διάγνωση της νόσου
